Γνωσιακές και Συμπεριφορικές Τεχνικές για τη Θεραπεία της ΙΨΑΔ.

Οι γνωσιακές τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν στην ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση της  διαταραχής είναι οι εξής:
Το Ημερολόγιο Δυσλειτουργικών Σκέψεων (ΗΔΣ). Με την τεχνική αυτή, επιχειρείται η καταγραφή των ιδεοληψιών και των ψυχαναγκασμών και η επισήμανση τους. Το ΗΔΣ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την καταγραφή των εκτιμήσεων των ιδεοληψιών (ΑΑΣ) με στόχο το διαχωρισμό αυτών από τις ψυχαναγκαστικές σκέψεις. Επίσης, βάσει του καταγεγραμμένου υλικού μπορεί να δοθεί ενημέρωση γύρω από τις φυσιολογικές επίμονες/ παρείσακτες σκέψεις (Clark, 2007).
Η σωκρατική διαλεκτική, η τεχνική του κάθετου τόξου μπορούν να αξιοποιηθούν στην εύρεση περισσότερων ΑΑΣ, διεργασιακών λαθών, πυρηνικών πεποιθήσεων και σχημάτων (Παπακώστας, 1994).
Η μέθοδος του συνεχούς χρησιμοποιείται για την αμφισβήτηση της διπολικής σκέψης αλλά και της τάσης για τελειότητα. Η τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί στην εξής περίπτωση: «πρέπει να προγραμματίζω την ημέρα μου στην εντέλεια διαφορετικά θα αρρωστήσω». Διαμορφώνουμε ένα συνεχές: κακό, λιγότερο κακό, μέτριο, καλό, αρκετά καλό, τέλειο πρόγραμμα. Καλούμε τον ασθενή να τοποθετήσει 10 γνωστούς του καθώς και τον εαυτό του (τελευταίο) στο συνεχές αυτό συγκρίνοντας το βαθμό προγραμματισμού τους με τα επίπεδα υγείας τους.
Δεδομένου ότι η διπολική σκέψη μπορεί να χαρακτηρίζει τις πεποιθήσεις υπερβολικής ή και απόλυτης ευθύνης, η τεχνική της Πίτας ενδείκνυται για την αμφισβήτηση αυτών των αντιλήψεων. Για παράδειγμα, μια ασθενής έχει τη σκέψη: «αν κάνω κάποιο λάθος, ο θεός θα με τιμωρήσει κάνοντας τους ανθρώπους άρρωστους». Με τη χρήση σωκρατικών ερωτήσεων: «Ποιος άλλος ή τι άλλο θεωρείς ότι έχει την ευθύνη για την υγεία των ανθρώπων και σε ποιο βαθμό επί τοις εκατό;» ενθαρρύνουμε την ασθενή να σκεφτεί ποιος άλλος μπορεί να έχει ευθύνη. Ο ασθενής καλείται να τοποθετήσει στην Πίτα τον εαυτό του τελευταίο, εφόσον έχουν τοποθετηθεί όλοι οι άλλοι παράγοντες. Εν συνεχεία κρίνεται η αρχική εκτίμηση περί υπευθυνότητας με την τελική, αυτή δηλαδή που προκύπτει από την Πίτα. Παράλληλα, κρίνει το απόλυτο των ισχυρισμών του και αντιλαμβάνεται ότι υπάρχουν και άλλοι παράγοντες τόσο στη δημιουργία όσο και στη διατήρηση ενός προβλήματος.
Όσον αφορά στις πεποιθήσεις υπερ-υπευθυνότητας, οι Freeston (1996) και Rachman (2003), έχουν περιγράψει μια γνωστική τεχνική που έχει ως στόχο να επισημάνει στο θεραπευόμενο το δυσλειτουργικό χαρακτήρα των αξιολογήσεων περί υπερβολικής υπευθυνότητας. Η τεχνική αυτή λέγεται «μεταβίβαση της ευθύνης». Ο θεραπευόμενος μεταβιβάζει την ευθύνη του στον θεραπευτή για μια εβδομάδα ενώ ο ίδιος παρακολουθεί τις αντιδράσεις του, τις σκέψεις του, τα συναισθήματα του. Η κατάσταση αυτή συγκρίνεται στη συνέχεια με την ανάληψη της ευθύνης ξανά από το θεραπευόμενο για μια εβδομάδα. Στόχος είναι να αντιληφθεί τις αρνητικές συνέπειες που σχετίζονται με την αποκλειστική ανάληψη της ευθύνης από τον ίδιο (Clark, 2007).
Η τεχνική του Παιξίματος Ρόλου κατά τη διάρκεια της συνεδρίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αμφισβήτηση και την τροποποίηση των πεποιθήσεων του θεραπευόμενου περί τελειότητας, υπευθυνότητας, αναζήτησης επιβεβαίωσης κ.α. Στην περίπτωση του αισθήματος υπερ-ευθύνης, ο θεραπευόμενος καλείται να βρει αποδείξεις για τη δική του ενοχή ή την ευθύνη για κάποιο αρνητικό γεγονός, απαντώντας σε σχετικά ερωτήματα του θεραπευτή. Εν συνεχεία καλείται να υπερασπιστεί μέσω αποδείξεων το γεγονός ότι δεν είναι ένοχος, υπεύθυνος. Μέσω της τεχνικής αντιλαμβάνεται το υπερβολικό χαρακτήρα των εκτιμήσεων του.
Η υπερεκτίμηση της σημασίας των σκέψεων είναι ένα άλλο σημείο στο οποίο θα πρέπει να εστιάσει η θεραπευτική παρέμβαση. Σε γνωσιακό επίπεδο, όπως αναφέρεται στους Wilhelm και Steketee (2006), η σωκρατική διαλεκτική μπορεί να φανεί ιδιαίτερα βοηθητική στο να επισημανθεί η κυκλικότητα της σκέψης του θεραπευόμενου και οι δυσλειτουργικές του αξιολογήσεις. Ο θεραπευόμενος καλείται να αναφερθεί σε σκέψεις που τις θεωρεί σημαντικές έναντι σκέψεων που τις θεωρεί ασήμαντες και να τις αξιολογήσει. Στη συνέχεια δημιουργεί μια λίστα με τις ιδεοληψίες και καλείται να τις αξιολογήσει συγκριτικά με τις προηγούμενες. Στόχος της τεχνική είναι να αντιληφθεί ότι η συχνότητα επανάληψης των σκέψεων δεν αποτελεί το μοναδικό παράγοντα που δείχνει τη σημαντικότητα αυτών.
Στην περίπτωση των πεποιθήσεων μη ανοχής στην αβεβαιότητα μπορεί να εφαρμοστεί η γνωσιακή τεχνική των Υπέρ-Κατά. Τα άτομα καλούνται να ανακαλέσουν κάποια περιστατικά από το παρελθόν στα οποία ήταν πάρα πολύ σίγουρα για την ενέργεια τους. Στη συνέχεια κρίνονται τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των εκτιμήσεων τους. Σε αυτή την κατεύθυνση σχετικά ερωτήματα μπορεί να είναι: «Ποιες ήταν οι συνέπειες ή το αποτέλεσμα αυτής της σίγουρης απόδοσης; Πόση προσπάθεια κατέβαλες για να έχεις αυτό το αποτέλεσμα; Μετά τους ζητείται ν’ ανακαλέσουν καταστάσεις στις οποίες δεν είχε επιτευχθεί απόλυτη σιγουριά ή τελειότητα και είχαν αμφιβολίες. Με τη χρήση σωκρατικών ερωτήσεων αναζητούνται οι θετικές και οι αρνητικές συνέπειες της ανοχής του ατόμου στην αβεβαιότητα. Επίσης, αναζητείται η συχνότητα με την οποία αυτό επιτυγχάνει τελειότητα και σιγουριά, εκτιμάται η προσπάθεια που καταβάλει προς αυτή την κατεύθυνση και καταδεικνύεται η δυσκολία της επίτευξης απόλυτης βεβαιότητας και τελειότητας.

Σε συμπεριφορικό επίπεδο, η αμφισβήτηση της υπερβολικής σημασίας των σκέψεων αφορά στο να αντιληφθούν ότι όσο επικεντρώνουν την προσοχή τους στις μη επιθυμητές σκέψεις τόσο γίνονται πιο έντονες και αποκτούν σημασία. Οι Whittal και McLean (2002), περιέγραψαν μια τεχνική για τον έλεγχο αυτών των σκέψεων. Στην αρχή το άτομο καλείται να εκτιμήσει πόσες φορές σε διάστημα μιας εβδομάδας είδε ένα ουδέτερο ερέθισμα (π.χ ένα ενοικιαστήριο). Στη συνέχεια, για μια εβδομάδα αναζητά το ερέθισμα και καταγράφει πόσες φορές το είδε. Την επόμενη εβδομάδα δεν το αναζητά, απλά καταγράφει πόσες φορές το αντιλήφθηκε. Το συμπέρασμα που βγαίνει είναι ότι όσο παρακολουθεί το ερέθισμα τόσο αυξάνεται η συχνότητα που το βλέπει. Επίσης, γίνεται αντιληπτή η κυκλικότητα μεταξύ της υπερεκτίμησης της σημασίας των σκέψεων και της επικέντρωσης της προσοχής. Όσο πιο πολύ προσέχουμε ή σκεφτόμαστε ένα μη επιθυμητό θέμα τόσο αυτό αποκτά σημασία και νόημα για εμάς.
Σχετικά με την προκατειλημμένη τάση τους να συνδέουν τη σκέψη με τις πράξεις, οι Whittal και McLean (2002) περιγράφουν ένα πείραμα πρόβλεψης. Ο θεραπευόμενος καλείται να σκεφτεί ένα συγκεκριμένο άτομο, μια κατάσταση και στη συνέχεια καταγράφει τον αριθμό των φορών που έμαθε κάτι γι’ αυτό για διάστημα μια-δυο εβδομάδων. Στόχος είναι να δει ο θεραπευόμενος ότι είναι σπάνιο αν όχι αδύνατο η σκέψη για πράγματα και γεγονότα να επηρεάσει την έκβαση τους. Μια παραλλαγή αυτής της άσκησης είναι να ελέγξει ο θεραπευόμενος κατά πόσο ισχύει η εκτίμηση ότι όσο περισσότερο σκέφτεται κανείς για ένα γεγονός, τόσο αυξάνει τις πιθανότητες αυτό να συμβεί (Clark, 2007).
Στην περίπτωση της υπερεκτίμησης της απειλής μπορεί να εφαρμοστούν παρεμβάσεις στηριζόμενες στην έκθεση με στόχο να δοκιμαστεί η τάση του θεραπευόμενου να υπερβάλει σχετικά με τις πιθανότητες και τη σοβαρότητα να συμβούν αρνητικές συνέπειες εξαιτίας των ιδεοληψιών. Έτσι το άτομο αντιλαμβάνεται ότι οι ιδεοψυχαναγκαστικές καταστάσεις δεν είναι τόσο απειλητικές όσο τις εκτιμά. Επίσης, μπορεί να εφαρμοστεί η διεξαγωγή μιας έρευνας σχετικά με την απειλή από τη μεριά του θεραπευόμενου. Για παράδειγμα, ο θεραπευόμενος μπορεί να ρωτήσει τους γνωστούς του ή να αναζητήσει στατιστικά στοιχεία και πληροφορίες π.χ. για τον αριθμό των σπιτιών που έχουν παραβιαστεί επειδή κάποιος ξέχασε την πόρτα ξεκλείδωτη. Τα στοιχεία που συλλέγονται χρησιμοποιούνται ώστε ο θεραπευόμενος να ελέγξει την τάση του να υπερεκτιμά την απειλή και να αποφεύγει να εκτιμήσει εάν οι ιδεοληπτικές του ανησυχίες είναι ρεαλιστικές.
Άλλες συμπεριφορικές τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν είναι η τεχνική της έκθεσης και παρεμπόδισης της απάντησης, μια συμπεριφορική τεχνική που στοχεύει στην πρόκληση των δυσλειτουργικών πεποιθήσεων του ατόμου και των συμπεριφορών ασφαλείας είτε άμεσα είτε στη φαντασία (Clark, 2007), και η τεχνική της παράδοξης επιδίωξης όπου ο θεραπευόμενος παροτρύνεται να εκτεθεί στο φοβογόνο ερέθισμα (Παπακώστας, 1994).

Βιβλιογραφικές Αναφορές

1. Παπακώστας, Ι. (1994). Γνωσιακή ψυχοθεραπεία: Θεωρία και πράξη. Αθήνα: Ινστιτούτο Έρευνας της Συμπεριφοράς.
2. Clark, A.D. (2007). Cognitive Behavioral Therapy for OCD. New York: The Guilford Press.
3. Wilhelm, S. & Steketee, G.S. (2006). Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Guide for Professionals. Oakland: New Harbinger Publications Inc.